遠隔診療申込

遠隔診療については、現在、受付を中止しております。

正しく入力ができない方や、途中でキャンセルされる方が多数いるため、

作業が非常に手間取っております。

システムを改修する必要がでてきたため、残念ながら中止することになりました。

2018.1.10

 

2018年7月より、新たにcuronというシステムを利用して遠隔診療を再開しています。

詳しくは、こちらのcuronの利用ガイドをクリックしてください。

 

2018.7.1 

 

来院しないで、薬を希望されるかたは、こちらのフォームに記入をしてください。

遠隔診療の申し込みができます。

遠隔診療の流れを知りたい方はこちらの「遠隔診療の流れ」をクリックして下さい。

 

受診の費用は、銀行振込になります。

三井住友銀行、りそな銀行、ゆうちょ銀行の口座を用意しています。

入金確認後に、クロネコDM便またはレターパックで発送します。

入金から、4日程度で届きます。

 

必要事項を入力をしていただき、「遠隔診療の申し込み」のボタンをクリックしてください。

折り返し、「受付メール」をお送りしますので、必要事項を記入して返信をしてください。

受付メールは、3日以内にお送りします。

ただし、土日と祝日は休診ですので、休診日にお申し込みされた場合は、

さらに遅くなることもあります。

 

 

 

診察券番号(必須)

(AA396、SX586など、初診は「なし」)
お名前(フリガナ)(必須)

(例:ヤマダタロウ)
お名前(必須)

(例:山田太郎)
郵便番号(必須)

(例:123-4567)
半角でお願いします。
住所(必須)

(例:大阪府大阪市中央区天満1丁目3−16・・・)
生年月日(必須)

(例:2007/03/12)
半角でお願いします。
性別(必須)
男性
女性
(性別を選択して下さい。)
メールアドレス(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
TEL(携帯可)(必須)

(例:090-1234-5678)
半角でお願いします。
申込種別(必須)
ED治療
発毛治療
サノレックス
避妊ピル
旅行用医薬品
トランサミン
(希望する薬にチェックを入れてください。)

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

(上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。)

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご記入の上、下記のメールアドレスにメールでお申込ください。
遠隔診療申込メール hori-clinic@mx5.canvas.ne.jp