薬剤の指定

こちらのフォームで、薬の名前と数量(錠数)を指定することができます。

一度に1種類の薬剤と数量しか指定できません。

複数の薬剤が希望の場合は、複数回指定をしてください。

 

必要事項を入力していただき、「薬剤の指定」のボタンをクリックしてください。

折り返し、「お支払お知らせメール」をお送りします。

ご希望の銀行に、指定の金額を振込してください。

お知らせメールは、当日あるいは翌日にお送りします。

ただし、土日と祝日は休診ですので、その翌日になります。

診察券番号(必須)

(受付メールに書かれています)
半角でお願いします。
お名前(必須)

(例:山田太郎)
メールアドレス(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
送付方法の選択(必須)
クロネコDM便(1000円)
レターパック(1500円)
(手元で受取希望の方はレターパックを選択してください。)
薬剤の名前(必須)

(サノレックスなど)
数量(必須)

(錠剤の数を指定してください)
半角でお願いします。
薬の説明書を読みましたか(必須)
はい
いいえ
薬について質問はありますか(必須)
はい
いいえ
質問の内容
※2500 文字以内でお願いします

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

(上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。)

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご記入の上、メールにてお申込ください。
連絡先メールアドレス hori-clinic@mx5.canvas.ne.jp