受取確認の通知

こちらのフォームで、受取確認を通知することができます。

診察券番号と氏名を入力していただき、
「受取確認の通知」のボタンをクリックして下さい。

これで、今回の診療については、終了になります。

ご苦労さまでした。

追加の薬が必要になりましたら、再度、遠隔診療申込より始めてください。

診察券番号(必須)

(例:SX638)
半角でお願いします。
お名前(必須)

(例:山田太郎)
メールアドレス(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

(上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。)

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご記入の上、メールにてお申込ください。